Coma

Syndrome que caractérise la somnolence, l'assoupissement morbide, profond, sans qu'il y ait perte absolue de la sensibilité, de la motilité et de l'intelligence.

Clinique et diagnose générale.

  Malade dans décubitus dorsal, le corps obéissant aux lois de la pesanteur. Faciès calme ou stupide, ou bien rouge et vultueux, turgescent, exceptionnellement pâle. Toute la musculature est relâchée, sauf s'il y a hémiplégie, auquel cas on constate des phénomènes convulsifs, des tremblements, des contractures, limités ou généralises. Sensibilité générale et spéciale abolie. Fonctions végétatives absolument indemnes.

 Respiration profonde ou lente, ou stertoreuse et bruyante, ronchus intenses dans les cas graves, dus à la vibration du voile du palais atteint de paralysie, soit aux sécrétions visqueuses qui encombrent larynx et pharynx. Quelque fois rythme de Cheyne-Stokes, de Biot. Déglutition difficile, engouement. Incontinence ou rétention des urines et des matières.

Formes cliniques.

 Coma léger, coma profond, coma vigil, ce dernier, assemblage paradoxal d'excitation et de dépression psychiques, d'accablement et de délire, de sommeil et de veille. Coma carus, degré maximum du coma avec hypo ou hyperthésie externe.

Coma se distingue de :

• apoplexie, qui n'est qu'une variété de coma (voir ce mot) par lésion limitée et à début brusque .
• de la syncope, état de la circulation, pouls absent, pas de bruits cardiaques.
• de l'asphyxie, état de la respiration, dyspnée, anhélation.
• du sommeil hystérique, respiration superficielle, pouls à peine perceptible, antécédents, stigmates.
• du sommeil hypnotique.

 La recherche des conditions pathologiques auxquelles se rattache coma n'est pas toujours facile. On cherche le point de départ dans une affection encéphalique ou dans une maladie non localisée dans l'encéphale — grande signification des phénomènes concomitants et antérieurs.

Diagnostic étiologique. Causes. Nature.

A) Lésions organiques du névraxe et du cerveau. Traumatismes; fractures ; méningites aiguës, cérébro-spinales, tuberculeuses…

Ce diagnostic s'aidera de la courbe thermométrique, du trismus, de l'opisthotonos, du signe de Kernig, de l'examen du fond de l'œil, de la notion du milieu épidémique ; se confirmera par la ponction de Quincke et l'étude du liquide céphalo-rachidien, trouble louche avec des lymphocytes en masses, par la culture, etc. 

Se souvenir des méningites purulentes latentes à explosion brusque par coma. Hémorragie cérébrale ou arachnoïdienne : congestion cérébrale, ictus, température, contractures, hémiplégie, monoplégie. Tumeurs cérébrales: œdème papillaire ; troubles oculaires; syndrome Bravais Jacksonien. Tabès. Paralysie générale progressive.

B) Névroses. Epilepsie: coma post-épileptique, coma équivalent épileptique : antécédents, lèvres maculées de mousse baveuse; hypotoxicité urinaire (Mairet, Bosc, Vires).

C) Infections. Fièvre typhoïde; pneumonie: coma vigil, surtout chez les vieillards ; ictères graves; fièvres éruptives; paludisme

(BARD, Grasset) ; rhumatisme poly articulaire fébrile aigu ; appendicite

(Dleulafoy).

C'est ici un accident prévu, ou dont l'invasion est à redouter, soit par l'extrême virulence des germes pathogènes soit par le fléchissement de l'organisme.

D) Intoxications

1. Exogènes. Opium, myosis, pâleur de la face ; belladone, mydriase, délire gai, expansif, congestion de la face; oxyde de carbone ; encéphalopathies saturnines, vieux saturnin, liséré gingival, alcoolisme aigu, coliques, profession ;chronique, 

2. Endogènes. Diabète, prodromes: inappétence; odeur d'acétone; céphalalgie, examen des urines. Urémie et Bright, néphrites antérieures; examen de l'urine: toxicité urinaire, albuminurie, œdème, Cheyne-Stokes, galop au cœur. Dyspepsies, auto-intoxications. Coma hépatique, par insuffisance totale ou partielle des fonctions du foie, urobilinurie, indicanurie. Coma goutteux. C. éclamptique. C. cancéreux.

Les plus fréquents sont : C. apoplectique, urémique, diabétique, alcoolique, épileptique.

 Le coma naît sous des influences diverses, tantôt par compression qui s'oppose aux phénomènes d'échange et d'oxydation indispensables au fonctionnement de la corticalité cérébrale, tantôt par action sur la cellule elle-même sous l'influence d'un poison qui vicie son protoplasme et qui lui arrive directement ou par la voie sanguine.

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Coma Traitement

Les indications sont avant tout étiologiques. Elles s'adresseront donc aux causes. Mais la nature de celles-ci doit intervenir également : elles seront pathogéniques. Le symptôme coma fera lui-même indication.

Indications tirées des lésions organiques du névraxe et du cerveau. 

Dans le cas de traumatisme, d'enfoncement, de fractures, il est opportun de demander et de faciliter l'intervention chirurgicale ; de même encore dans certaines tumeurs cérébrales.
Le coma des méningites aiguës, de l'hémorragie cérébrale ne nécessite guère qu'un traitement symptomatique: ni étiologiquement, ni pathogéniquement, nous ne pouvons intervenir.



Le coma épileptique
nécessite, lui, une thérapeutique active, en tant que symptôme épileptique, celle du syndrome qui lui a donné naissance. Mais il importe de respecter le coma post-paroxystique; c'est un assoupissement réparateur des échanges en excès qui se sont faits pendant le paroxysme, celui-ci lui-même n'est qu'une explosion véritable qui a fait dépenser toute l'énergie potentielle de la cellule corticale : l'épileptique récupère un chimisme normal pendant ce coma et régularise sa nutrition.

Le coma des infections
comporte une thérapeutique variable suivant la nature de l'agent infectieux, que peut atteindre une médication spécifique, comme dans l'infection paludéenne, syphilitique, ou qui ne relève que de la médication anti-infectieuse générale, variable suivant le sujet, son âge, sa constitution, le milieu épidémique...

a) Les médications spécifiques par la quinine et ses sels dans le paludisme, l'iodure et le mercure dans les infections syphilitiques, le salicylate de soude dans le rhumatisme poly articulaire fébrile...

b) La médication anti-infectieuse commune s'adressera à l’hydrothérapie (bains chauds, bains tièdes, choléra, pneumonie ; bains froids, infection éberthienne avec hyperthermie et ataxo-adynamie ; lotions, affusions) ; aux émissions sanguines, afin d'exonération des principes toxi-infectieux (saignées, sangsues, ventouses) ; aux injections d'eau salée, hypodermiques ou intraveineuses, à fin d'exonération des produits toxi-infectieux et pour relever les forces du malade.

Le coma des intoxications exogènes
s'inspirera, en thérapeutique, des mêmes principes.
a) Médication spécifique par les contre-poisons, atropine en injections dans les empoisonnements par la muscarine (champignons), les antidotes....
b) Médication anti-toxique générale, commune à la médication toxi-infectieuse générale. Neutraliser le poison, le chasser loin de l'organisme, relever l'état général ; hydrothérapie, émissions sanguines, diurétiques, purgatifs.
Les intoxications endogènes visent le coma diabétique, urémique, dyspeptique.

Goma diabétique. 
Traitement alcalin intensif : bicarbonate de soude, 40 à 80 gr. en 24 heures. Injections intraveineuses répétées, de 1 litre d'eau stérilisée contenant 7 gr. de chlorure de sodium et 10 gr. de bicarbonate de soude par litre (3 à 6 litres en 24 heures).
Soutenir le cœur et faciliter la diurèse avec des injections hypodermiques de citrate de caféine (1 gr. A 1 gr. 50 pro die) (Lépine). Inhalations d'oxygène. Diurétiques et drastiques : faire boire de très abondantes quantités d'eau alcaline ; donner de l'eau-de-vie allemande et du sirop de nerprun, 20 gr. de chaque.
Préventivement; suppression, absolue de la viande ; régime lacté exclusif ; alcalins à haute dose ; purgatifs énergiques.

Coma urémique.
 Saignée de 400 à 600 gr., suivie d'une injection intraveineuse de 1 litre d'eau stérilisée à 38°, additionnée de 6 à 7 pour 1000 de chlorure de sodium, ou d'une injection hypodermique de même nature (1 ou 2 litres).
Diurétiques ; purgatifs drastiques ; bains, chauds ; lavements purgatifs.
Injections chez les sujets robustes de 1 à 2 centigr. De pilocarpine, à fin de diaphorèse.
L’éther, au dire de Lemoine, aurait le double avantage d'être un stimulant des plus énergiques du système nerveux et un diurétique puissant.
Lemoine injecte 2 centimètres cubes d'éther toutes les heures, jour et nuit, et en dehors de cela, en donne par la voie buccale une cuillerée à café d'heure en heure, en alternant avec les injections. Les injections sont douloureuses: il faut les faire profondes, sous le derme.
On peut aider l'action de l'éther en donnant une petite dose de caféine en injection.
Avant tout, s'assurer que l'obstacle rénal est levé et pour cela, à l'incitation de Renaut, placer six sangsues sur chaque triangle de J.-L. Petit.

Coma dyspeptique (Bouchard).
 Ce coma a été va dans le cancer, la gastrite chronique ulcéreuse, la dilatation de l'estomac. D'abord agitation motrice, jactitation; puis somnolence graduelle rapidement changée en corna.
Dyspnée singulière, 20 à 30 respirations seulement par minute, mais constituées par une inspiration profonde, laborieuse, avec de grands mouvements du larynx et une expiration gémissante, haletante. Température normale, pouls petit, fréquent et dépressible. L'odeur
de l'haleine rappelle celle du chloroforme.
Antisepsie intestinale par le naphtol, le benzonaphtol, le charbon, le chloroforme, les lavements antiseptiques.
Lavages de l’estomac et de l'intestin. Stimulation des émonctoires.

Coma alcoolique.
 a) Vider l'estomac ;
 b) stimuler la peau et les émonctoires ;
 c) administrer l'ammoniaque dans du café fort (X à XX gouttes) ou donner 10 gr. d'acétate d'ammoniaque;
 d) faire des injections de morphine jusqu'à S centigr. ;
 e) lavements de chloral et de laudanum.

Chloral………………………. 5 gr.
Laudanum……………………X gouttes
Eau……………………………125 cent. Cubes

Thérapeutique générale des comas toxiques et auto toxiques.

La première indication à remplir serait d'empêcher le poison de se former.
Le poison formé, on doit s'opposer à ce qu'il pénètre dans l'organisme, en le soustrayant à l'absorption (purgatifs, précipitation et fixation par le charbon, antiseptiques et neutralisants, salicylate de bismuth, iodoforme, naphtaline, benzonaphtol).
Le poison est absorbé, il faut s'efforcer de le détruire : activer la vigilance anti-toxique du foie, suractivé les émonctoires de suppléance, reins, peau, poumons intestins (purgatifs, calomel, diurétiques, sudation, inhalations d'oxygène).
Mais l'organisme n'est pas inerte : il faut le soutenir pour permettre d'éliminer le poison. Pour sauver le comateux il suffit quelquefois de le faire vivre quelques minutes de plus. On ne peut fournir à l'organisme la force radicale, mais ce qu'il lui faut, c'est la force agissante.
Toniques et stimulants, réveilleront cette force latente.

 Indications tirées du symptôme coma.

 Le coma est un symptôme d'asthénie. Il y a indication à stimuler le système nerveux, soit directement, soit indirectement, par les stimulants de la sensibilité générale et sensorielle. L'indication sera remplie par les injections d'éther, de caféine, d'huile camphrée, de spartéine ; par des lavements de café noir très fort, d'eau salée stérilisée bouillie, les frictions sèches ou alcooliques, la sinapisation des membres, les ventouses sèches, le marteau de Mayor, le vésicatoire, l'électrisation et le bain électrique.

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Ramollissement cérébral

C'est la nécrose que subit la substance cérébrale privée de sang artériel, toujours secondaire à une obstruction vasculaire par thrombose ou par embolie artérielle.

Étiologie et pathogénie.

Le tissu cérébral, privé de sang artériel, meurt, se désagrège et se transforme en une masse uniformément molle.

La nécrose se fait sur place par thrombose.

La thrombose est fonction d'artérite cérébrale. Or, les facteurs étiologiques les plus fréquents sont l’age, les infections et surtout la syphilis (endartérites oblitérantes, symétriques), les toxi-infections (alcoolisme, poli intoxications par le tabac, la profession, l'alcool), les auto-intoxications (brightisme, goutte, rhumatisme chronique).

Ces facteurs étiologiques sont dominés par une prédisposition héréditaire qui rend plus facile et plus précoce la localisation de la cause sur les artères cérébrales.

La nécrose est causée par un élément migrateur, né hors des artères cérébrales : l’embolie.

L'embolie prend son origine au niveau des capillaires pulmonaires, au niveau du cœur gauche, à ['origine de l'aorte et des carotides (sénilité), au niveau des phlébites (bacillose, carcinose).

Toutes les maladies pulmonaires avec stase la faciliteront et lui seront des causes occasionnelles : brightisme, asystolie, Cachexie, cancéreuse.

C'est surtout la cardiopathie mitrale, soit l'endocardite aiguë, née d'infections polymorphes (rhumatisme aigu, puerpérisme, érysipèle, colibacillose), soit la maladie mitrale.

Esquisse clinique et diagnose générale

 Le syndrome varie suivant le territoire coupé de son artère habituelle. Or, les artères, branches de la sylvienne (ganglions gris centraux, capsule interne), sont terminales. Or, ce sont elles et la sylvienne qui sont le siège de prédilection des embolies artérielles, et plus spécialement la sylvienne gauche et ses branches. Nous aurons donc le plus souvent le syndrome du cerveau antérieur et de la capsule interne : si territoire moteur est privé de sang : apoplexie, convulsions, paralysies, monoplégies, hémiplégies, aphasie motrice, agraphique : Si le territoire sensitif: surdité verbale, cécité verbale, troubles de la sensibilité kinesthésique ; si neurones d'association : amnésies, délire.

DÉBUT 

— Tantôt l'invasion est brusque, subite, apoplectiforme, avec ou sans prodromes, tantôt graduelle, tantôt enfin ataxique.

J'ai retrouvé ces 3 formes de Durand Fardel :

a) L'apoplectiforme ressemble à l'hémorragie cérébrale; viennent bientôt après les signes du ramollissement graduel.

b) Le ramollissement graduel s'annonce de bonne heure par une sorte à étonnement, de stupeur, avec pâleur ou congestion de la face ; par une parésie du facial inférieur.

La céphalalgie s'installe avec des troubles de l'intelligence, perte de mémoire, difficulté de s'exprimer, émotivité excessive, larmes faciles, ou bien avec une agitation incohérente, une loquacité inaccoutumée, une sorte de délire fréquent, léger, et s'exaspérant la nuit.

Il n'y a pas de paralysie complète, mais de la lourdeur, quelquefois des tremblements et surtout des engourdissements, des fourmillements, des picotements au niveau des mains. J'ai souvent noté des troubles sphinctériens (rétention et émission involontaire des urines et des selles).

c) Le ramollissement ataxique de Durand Fardel m'a paru plus rare que les deux précédents: II ne me semble pas se distinguer suffisamment du ramollissement graduel.

Théoriquement, il se caractériserait par des maux de tête intenses, de l'agitation inquiète, de l'égarement dans les idées, du délire subit. Durand Fardel y retrouve l'attaque épileptiforme. Je ne l'y ai pas observée, alors que je l'ai vue dans les pachyméningites et les hémorragies corticales.

Les symptômes, considérés isolément, ne peuvent servir au diagnostic.

On ne peut fonder quelque créance que sur les maux de tête.

Je n'ai, jamais observé le signe de Rasse, les épistaxis abondantes, prodromiques du ramollissement cérébral.

ÉTAT.

— Neurone moteur. Hémiplégie, exagération des réflexes, contractures, tonus du pied, réflexe de Babinski, tremblements, crises convulsives, aphasies, paralysies ; Neurone. Sensitif. Hémianesthésie sensitivo-sensorielle (capsulaire), hémiparesthésie, hémiopie, cécité verbale, surdité verbale.

Neurone d'association. Perte de la mémoire, délire tranquille ou agité.

Diagnostic.

1° La forme apoplectique ne se distingue en rien au début de l'hémorragie cérébrale.

2° La forme graduelle est assez caractéristique : on y retrouve les troubles de la sensibilité indiqués, des parésies multiples et disséminées, et surtout de l'affaiblissement intellectuel.

Charcot et Proust pensent que la température ne dépasse jamais

37,7°, à moins de complications. Or, dans l'hémorragie cérébrale, il y a une chute brusque, puis un relèvement rapide qui, continuant jusqu'à 40°, 41°, conduit à la mort, ou qui, après s'être maintenir aux environs de 37,7°, 38°, conduit à la guérison.

Dans le ramollissement, il n'y a pas de chute au moment de l'attaque ; s'il y en a une, elle est insignifiante, et la période ascendante est progressive et lente. Ce signe, considéré comme un élément important de diagnostic différentiel, me paraît inconstant ; j'ai vu des hémorragies centrales, capsulaires, qui n'ont jamais atteint 37,7°.

On observera plus volontiers des prodromes dans l'hémorragie que dans le ramollissement hémorragie plus souvent héréditaire; ramollissement précédé d'une cardiopathie ou d'une maladie infectieuse récente...

Symptômes d'augmentation brusque de la pression crânienne dans l'hémorragie : déviation conjuguée de la tête et des yeux, contractures précoces, Cheyne-Stockes, oedème dé la papille.

Thrombose. Fréquente dans le dernier tiers de la vie ; l'embolie dans les deux premiers.

Thrombose

·        Athôromateux.

·        Prodromes sont la règle.

·        Début graduel et progressif.

·        Délires.

Embolie

·        Cardiaques.

·        Rarement des prodromes.

·        Phénomènes d'excitation. ,

·        Gangrènes, phlébites.

·        Aphasie motrice ou sensorielle plus fréquente ; hémianopsie.

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ramollissement cérébral - traitement

Les indications thérapeutiques seront d'ordre étiologique et pathogénique, d’ordres symptomatiques, et enfin déduits de l'état des forces.

Indications étiologiques et pathogéniques.

— Les moyens d'atteindre la thrombose et l'embolie sont en réalité très restreints ; ceux qui s'adressent à la nécrose elle-même sont purement chimériques.

De même que nous assistons, désarmés, aux désorganisations que cause un caillot issu de la sylvienne ou de l'artère lenticulo-optique, de même nous restons impuissants à rendre la vie au fragment de cerveau qui n'est plus irrigué.

La thrombose étant due aux infections, aux intoxications, aux auto-intoxications, dominées et dirigées dans leur atteinte localisée au cerveau et à ses artères par l'hérédité, on voit qu'il n'est pas inutile de tirer des indications causales des agents infectieux, toxiques, auto toxiques et de l'hérédité prédisposant.

Les moyens de remplir ces indications varieront suivant qu'on voudra atteindre les causes actuellement agissantes au moment précis, ou ayant déjà déterminé des lésions suivies des troubles fonctionnels habituels, ou encore quand on s'efforcera, par une prophylaxie et une hygiène rigoureuse, d'atténuer les effets d'une hérédité, congestive, cérébrale ou diathésique. Il faut, toutes les fois que le ramollissement cérébral retrouve dans son étiologie un facteur infectieux, faire un traitement spécifique, s'il est possible et, dans le cas contraire, recourir aux données de la médication anti-infectieuse générale. Donc, chez un syphilitique, le ramollissement cérébral comportera le traitement mixte par l'iodure et le mercure, voire les injections d'huile grise, et si l'état des forces le permet, le traitement intensif de la syphilis cérébrale. Donc, chez un paludéen, le ramollissement cérébral comportera le traitement par la quinine, soit en cachets, soit en injections.

On n'atteint pas le foyer de cérébromalacie, je le répète, mais on empêche la production de nouveaux foyers et on enraye les accidents ultérieurs.

Les intoxications font indication. Non seulement il faut interdire et d'une façon absolue tout toxique, mais il faut s'efforcer d'en chasser les traces et d'en débarrasser l'organisme.. On sait qu'on s'adressera à la médication éliminatrice, spoliatrice, aidée par la médication diurétique.

J'ai indiqué déjà les grands moyens de cette intervention.

Il en sera de même pour les grands états généraux dyscrasiques; à la goutte, aux lithiases multiples, aux brightismes, on opposera le traitement approprié. Je ne puis davantage insister.

Ce qui importe, c'est d'éviter le retour de pareils accidents.

C'est alors que la prophylaxie, l'hygiène sévère, le régime conviendront aux prédisposés. Ils ne diffèrent pas de ceux qu'il faut établir dans l'hémorragie cérébrale et l'apoplexie. Je ne puis les répéter ici.

L'embolie étant causée par des syndromes complexes agissant tantôt par leurs éléments causaux, infectieux et microbiens, tantôt par des éléments microbiens associés, enfin par les produits anatomiques, les éléments néoformés et purement mécaniques, on comprend qu'il soit plus difficile d'établir un traitement étiologique rationnel.

Ce n'est que d'une façon très contingente, très indirecte, très éloignée qu'on pourra dégager quelques indications. Ainsi, le repos absolu, l'immobilisation seront prescrits dans les phlébites, quelle qu'en soit la nature. Ainsi, on fera le traitement de l'asystolie cardiaque, du mal de Bright, de la maladie mitrale, des endocardites aiguës. Faut-il enfin immobiliser les cardiaques aortiques et mitraux, de peur que, sous l'effort, la fibrine détachée des valvules ne vienne obturer la sylvienne ou une de ses branches? On prendra un juste milieu et l'on se souviendra que condamner un cardiaque au repos, c'est souvent le condamner à mort.

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ramollissement cérébral - Traitement symptomatique

 1° L'ATTAQUE: Il s'agit, dans tous les cas, d'une suspension plus ou moins partielle de la circulation; cet accident constitue essentiellement l'anémie cérébrale. Il faut donc écarter le traitement antiphlogistique.

On employait jadis des moyens qu'on croyait capables de favoriser la dissolution des coagulations fibrineuses, et de combattre la tendance morbide du sang à ces coagulations. C'étaient l'eau salée, les iodiques, les alcalins, les mercuriaux.

Mais l'action générale des iodiques et des mercuriaux étant plus profonde et plus durable, c'est en réalité aux alcalins que se réduit le traitement préventif des embolies. On donne l'eau de Vichy additionnée de bicarbonate de soude, en même temps que des excitants diffusibles à l'intérieur.

2° APRÈS L'ATTAQUE et à la période réactionnelle, le traitement sera autant que possible approprié à la nature et à l'intensité des phénomènes d'hyperémie et d'irritation secondaire qui caractérisent cette période ; il n'est pas impossible que les moyens antiphlogistiques, mais très modérés, aient alors leur raison d'être.

3° Si l'on a affaire à un RAMOLLISSEMENT GRADUEL, il se peut qu'on rencontre à la période tout à fait initiale des phénomènes congestifs; dans ces cas, dont il faudra exactement fixer la condition pathogénique, les déplétions sanguines locales réitérées, mais peu abondantes, pourront ajourner l'explosion d'accidents plus graves.

On se trouvera bien de l'application de ventouses scarifiées à la nuque, moyen de révulsion et de déplétion. On recourra avec efficacité, à la dérivation sur le tube digestif et sur la peau: sur le tube digestif, par les purgatifs fréquents, salins pris le matin (eau de Cruzy, sulfate de soude, sulfate de magnésie), drastiques pris le soir (0,10 à 15 centigr. d'aloès) ; sur la peau, par les frictions sèches, les sinapismes aux jambes... l'état général sera amélioré par Balaruc, Aulus, Chatel-Guyon.

Je ne puis entrer dans le traitement symptomatique de l'ictus, de l'apoplexie, de l'hémiplégie... Je renvoie aux articles où je me suis spécialement occupé de ces symptômes.

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Ramollissement cérébral - Indications anatomiques.

La LÉSION ARTÉRIELLE, L'ARTÉRITE fait-elle indication en dehors des artérites de nature syphilitique et paludéenne ? La question est discutée.

S'il s'agit réellement d'un processus inflammatoire, le traitement antiphlogistique aura sa raison d'être : on aura recours aux émissions sanguines, soit générales, soit locales, en subordonnant, comme toujours, l'énergie du traitement à l'individualité constitutionnelle du sujet et à l'intensité des phénomènes morbides.

Il s'agit exclusivement de la période aiguë. Il sera possible d'y associer, comme adjuvants, les purgatifs doux (sels neutres, manne, huile de ricin), les applications froides sur le front, les révulsifs cutanés superficiels (sinapisation aux membres inférieurs), les boissons délayantes.  

Mais quand le passage à l'état chronique est réalisé, la sclérose confirmée, l'élément anatomique fait-il indication ?

Je crois qu'on se tiendra sur une prudente réserve.

Il ne faut pas abuser de l'iodure, même aux faibles doses de 10 pour 300 d'eau, de la teinture d'iode à la dose quotidienne de 10 à 12 gouttes, en deux fois, dans du lait, pro die.

Il n'est pas démontré que les iodiques aient une action dissolutive: et s'ils l'ont, ils hâteront encore la rupture du vaisseau et conduiront plus rapidement et plus sûrement aux accidents cérébraux.

Indications tirées de l'état des forces.

 C'est surtout à la période confirmée du ramollissement que les conditions

L'affaiblissement général des forces, et quelque fois de cachexie, imposent au clinicien le choix de moyens d'une autre nature. Les préparations toniques, stimulantes ont une importance capitale. Aussi faut-il préciser avec soin les cas où il faut faire appel aux moyens de révulsion ou de débilitation momentanée : on n'usera qu'avec une extrême modération de la médication antiphlogistique.

On relèvera les forces à l'aide des arsenicaux, du quinquina, des gycérophospates, même des ferrugineux, des solutions salines en injections ; par une alimentation choisie, d'où l'on exclura les mets lourds et indigestes, les boissons trop alcooliques. On se rappellera que chez les vieillards il faut donner le moins de drogues possible et que leur administration, si elle est décidée, doit être précédée de l'examen précis des appareils d'élimination et de l'état cardio-vasculaire.

 Hygiène générale.

 Je renvoie à ce que j'ai dit aux articles cités. J'insiste sur les deux points suivants: repos absolu du cerveau. C'est un organe blessé: il faut lui laisser le temps de réparer sa blessure et ne pas le mettre dans les conditions de réalisation de lésions nouvelles — précautions hygiéniques alimentaires, pour ne pas intoxiquer les vieillards, augmenter leur tension sanguine, surmener les fonctions antitoxiques, encrasser les organes dépurateurs. L'hygiène par l'exercice, le massage, les frictions sèches, les bains fréquents seront de très précieux adjuvants.

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